заявление
я иванов, отрыл тел номер +7 921 ,,,,, лицевой счет .......
15 и 20 октября пополнил его на сумму в ххх рублей, чеки не хранил, потерял или автомат не выдал, точно не помню
по коду запроса баланса - баланс ....
прошу закрыть номер - деньги перечислить на р/с .....
в течении 30 дней - переводят
дата число подпись
если пригодится - с вас спасибо в теме в подписи :-)